Événements indésirables d'origine immunitaire : lorsque le système immunitaire dépasse les limites

Quels organes sont touchés

Presque tous les organes peuvent être impliqués. Les plus fréquents sont la peau (éruption cutanée, démangeaisons), l'intestin (colite, diarrhée), les glandes endocrines (dysfonctionnement thyroïdien, hypophysite, moins souvent diabète de type 1 ou insuffisance surrénalienne), le foie (hépatite) et les poumons (pneumopathie). Des événements plus rares affectent le cœur, le système nerveux, les reins, les articulations et les yeux.

Les effets endocriniens sont souvent permanents, nécessitant un remplacement hormonal à vie, alors que l'inflammation d'autres organes disparaît généralement avec le traitement.

Calendrier et facteurs de risque

Les événements cutanés et intestinaux ont tendance à apparaître en quelques semaines ; événements endocriniens et pulmonaires un peu plus tard ; certains surviennent des mois après l'arrêt du traitement. La thérapie combinée CTLA-4 et PD-1 provoque des événements plus fréquents et plus graves que l'un ou l'autre agent seul, et des doses plus élevées de CTLA-4 augmentent le risque.

Une maladie auto-immune préexistante augmente le risque d'une poussée, bien que les inhibiteurs de points de contrôle ne soient pas absolument contre-indiqués dans cette situation.

Principes généraux de gestion

Les lignes directrices publiées classent les événements par gravité. Les événements légers sont souvent gérés avec un traitement topique ou symptomatique tout en poursuivant le traitement ; les événements modérés à sévères nécessitent généralement l'arrêt du traitement et le début des corticostéroïdes, avec une immunosuppression supplémentaire pour les cas réfractaires aux stéroïdes.

La reprise du traitement après un événement grave dépend de l'organe atteint et de sa gravité. Il s'agit d'une gestion spécialisée et les détails sont individualisés.

Les effets secondaires prédisent-ils la réponse ?

Plusieurs études ont montré que les patients qui développent un événement indésirable d’origine immunitaire, en particulier une toxicité cutanée ou endocrinienne, sont plus susceptibles de répondre à l’inhibiteur du point de contrôle, ce qui est cohérent avec les deux effets découlant d’un système immunitaire vigoureusement activé. L'association n'est pas suffisamment forte pour être utilisée à des fins pronostiques pour un individu, et une toxicité grave est nocive quel que soit tout lien avec un bénéfice.

Une conséquence pratique est que la toxicité est gérée en préservant l'option de poursuivre ou de reprendre le traitement là où cela est sûr : la dose et le traitement de corticostéroïdes efficaces les plus faibles, l'implication précoce des spécialistes des organes et la reprise du traitement pour de nombreux événements modérés une fois qu'ils se sont résolus. Des cures courtes de stéroïdes à forte dose ne semblent pas annuler l’effet antitumoral, bien qu’une immunosuppression prolongée puisse le faire.

Points clés à retenir

• ·Les événements indésirables d’origine immunitaire sont des attaques inflammatoires sur les organes normaux provoquées par une perte de retenue immunitaire.
• ·La peau, l'intestin, le système endocrinien, le foie et les poumons sont les plus souvent touchés ; les effets endocriniens sont souvent permanents.
• ·Le blocage combiné des points de contrôle augmente la fréquence et la gravité de ces événements.