Eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico: cuando el sistema inmunológico se sobrepasa

¿Qué órganos están afectados?

Casi cualquier órgano puede verse afectado. Los más comunes son la piel (erupción, picazón), el intestino (colitis, diarrea), las glándulas endocrinas (disfunción tiroidea, hipofisitis, con menos frecuencia diabetes tipo 1 o insuficiencia suprarrenal), el hígado (hepatitis) y los pulmones (neumonitis). Eventos más raros afectan el corazón, el sistema nervioso, los riñones, las articulaciones y los ojos.

Los efectos endocrinos suelen ser permanentes y requieren un reemplazo hormonal de por vida, mientras que la inflamación de otros órganos generalmente se resuelve con tratamiento.

Momento y factores de riesgo

Los eventos cutáneos e intestinales tienden a aparecer en cuestión de semanas; eventos endocrinos y pulmonares algo más tarde; algunos ocurren meses después de suspender el tratamiento. La terapia combinada de CTLA-4 más PD-1 causa eventos más frecuentes y más graves que cualquiera de los agentes solos, y dosis más altas de CTLA-4 aumentan el riesgo.

Una condición autoinmune preexistente aumenta la posibilidad de un brote, aunque los inhibidores de puntos de control no están absolutamente contraindicados en esa situación.

Principios Generales de Gestión

Las directrices publicadas clasifican los eventos según su gravedad. Los eventos leves a menudo se tratan con tratamiento tópico o sintomático mientras se continúa la terapia; los eventos moderados a graves generalmente requieren suspender el fármaco y comenzar con corticosteroides, con inmunosupresión adicional en los casos refractarios a los esteroides.

La posibilidad de reiniciar el tratamiento después de un evento grave depende del órgano afectado y de la gravedad. Se trata de una gestión especializada y los detalles están individualizados.

¿Los efectos secundarios predicen la respuesta?

Varios estudios han encontrado que los pacientes que desarrollan un evento adverso relacionado con el sistema inmunológico, particularmente toxicidad cutánea o endocrina, tienen más probabilidades de responder al inhibidor del punto de control, lo que coincide con ambos efectos derivados de un sistema inmunológico vigorosamente activado. La asociación no es lo suficientemente fuerte como para utilizarla como pronóstico en un individuo, y la toxicidad grave es perjudicial independientemente de cualquier relación con el beneficio.

Una consecuencia práctica es que la toxicidad se maneja para preservar la opción de continuar o reanudar el tratamiento cuando sea seguro: la dosis y el curso de corticosteroides efectivos más bajos, la participación temprana de especialistas en órganos y la reexposición para muchos eventos moderados una vez que se resuelven. Los ciclos cortos de esteroides en dosis altas no parecen anular el efecto antitumoral, aunque la inmunosupresión prolongada sí podría hacerlo.

Conclusiones clave

• ·Los eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico son ataques inflamatorios en órganos normales causados por la pérdida de la moderación inmunológica.
• ·La piel, el intestino, el sistema endocrino, el hígado y los pulmones son los más comúnmente afectados; Los efectos endocrinos suelen ser permanentes.
• ·El bloqueo combinado de puntos de control aumenta la frecuencia y gravedad de estos eventos.